XV Congresso Internacional
da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Encontro Luso-Hispano-Brasileiro
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Inscripción / Registration
INFORMACIÓN PERSONAL / PERSONAL PARTICULARS
Nombre / First name:
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Provincia / State:
Código Postal / Zip Code:
País / Country:
Endereço / Address:
Teléfono / Telephone:
Fax:
Celular / Mobile:
ACOMPAÑANTES / ACCOPANYING PERSON(S)
Nombres completos do acompañantes: / Full name of the accompanying person(s):
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Anule / Delete
DATOS DE LA TARJETA / CREDIT CARD INFORMATION:
Tarjeta de crédito aceito: / Credit card accepted :
VISA
Nombre del titular de la tarjeta / Name of credit card holder:
Número de la tarjeta / Credit card number:
Código de Seguridad / Security code:
Fecha de vencimiento / Expiration date:
VALORES DE INSCRIPTIÓN / REGISTRATION FEES
DESCRIPTION / LA DESCRIPCIÓN
Euros (€)
Inscripción / Registration:
115,00
Acompañante / Accopanying Person:
58,00
Precio total de la inscripción / Total amont:
115,00
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